Эко в естественном цикле

День 2. Эмбрионы — классификация качества

• На 2-е сутки после слияния генетического материала сперматозоида и яйцеклетки происходит дробление – деление клетки на две.Клетки дробящего эмбриона называются бластомерами. На этой стадии можно оценить качество эмбриона по степени фрагментации (объему эмбриона, занимаемому безъядерными фрагментами цитоплазмы), считается, что чем она больше, тем ниже считается потенциал этого эмбриона к имплантации и дальнейшему развитию. Помимо фрагментации оценивается форма и относительные размеры бластомеров (T. Hardson, 2001).
• Наиболее общепринятая классификация дробящихся эмбрионов по качеству – A-B-C-D, где А – самый лучший, D – самый худший. Цифрами указывают количество бластомеров.

Только хорошие ооциты подходят для оплодотворения

Эмбриолог следит за действием буквально по часам, т.к возможны разные аномальные варианты развития, которые в клинике обязательно отслеживают и культивируют отдельно. Через 16–18 часов после проведения оплодотворения в ооците появятся специфические округлые структуры — пронуклеусы. Это предшественники ядер, содержащие генетический набор как мамы, так и папы.

Ооциты (NF, 1PN) откладываются в отдельныю капли и за ними также наблюдают. Если из такого ооцита получается отличный эмбрион, то вопрос о его переносе или заморозки решается совместное с репродуктологом, эмбриологом и пациентом.

Дальнейшее развитие эмбриона, дробление, происходит в течение 6 дней.

• 2PN — два пронуклеуса (нормальное оплодотворение). Именно такие эмбрионы культивируют дальше

• NF – пронуклеусов нет. Оплодотворение либо наступило, но пронуклеусы слишком быстро исчезли, либо ооцит просто не оплодотворился

• 1PN — один пронуклеус. В 25% случаев при 1PN эмбрион может быть диплоидным.

• NS — ооцит не выжил после процедуры ИКСИ

• 3PN и более — аномальный эмбрион. Перенос такого эмбриона запрещен, в клинике такие эмбрионы никогда не используют.

Преимущества переноса бластоцисты в ЭКО

• При естественной беременности, 2-3 дневной эмбрион обычно находится в маточной трубе не в полости матки.Эмбрион продолжает свое развитие и, обычно, через 80 часов после овуляции достигает матки
• Имплантация эмбриона начинается обычно 2-3 дня спустя, после формирования бластоцисты и ее хэтчинга
• Поэтому, если in vitro культивирование позволяет иметь здоровую бластоцисту, перенос эмбрионов осуществляется на 5-ый день:
• Перенос бластоцисты в программе ЭКО снижает риск множественной беременности
• Многие из 2-3 дневных эмбрионов не имеют способности развиваться до стадии бластоцисты, тем не менее нет 100% достоверных методов, позволяющих полностью предсказать, что перенесенный эмбрион (-ы) на 2-3 день не будет в дальнейшем развиваться адекватно в полости матки. Порой из «некрасивого» эмбриона 2-3 дневного развития родится прекрасный ребенок!
• В настоящее время имеются высокотехнологичные специальные среды для культивирования эмбрионов, что обеспечивает высокий уровень формирования бластоцисты.

Какие факторы влияют на характеристики эмбрионов при проведении ЭКО

Характеристики эмбрионов напрямую зависят от двух типов факторов: эмбриональных и внешних. К эмбриональным относят такие:

• хромосомные нарушения;
• генетические особенности;
• нарушения внутриклеточных органелл — митохондрий, хромосомных нитей;
• нарушения активации генома.

Большинство этих нарушений проявляется в первые 5 суток после оплодотворения и до переноса. Именно под их воздействием формируются нежизнеспособные эмбрионы низкого качества.

Два пронуклеуса — показатель жизнеспособности будущего зародыша

К внешним факторам относятся следующие:

• достаточное количество оборудования в лаборатории;
• качество среды для культивации;
• соблюдение температурного режима;
• газовый состав воздуха;
• непрерывная работа инкубаторов;
• слаженная работа специалистов клиники при проведении ЭКО на всех этапах.

Почему беременность после ЭКО требует повышенного внимания?

Беременность после ЭКО имеет свои специфические моменты. В первую очередь, они связаны с причинами, по которым женщине пришлось прибегнуть к этой процедуре для того, чтобы стать мамой:

• Клеточный фактор (возраст женщины старше 35 лет, малое количество яйцеклеток) — в этом случае у женщины как правило уже бывают какие-то «болячки» (давление, «почки», «вены», «спина», мигрени и т. д.), которые во время беременности активируются и мешают ее нормальному течению. Так, например, при склонности к повышенному давлению (гипертонической болезни) или заболеваниях почек у женщин существенно возрастает риск развития во время беременности такого ее осложнения, как ГЕСТОЗ — (повышение артериального давления, отеков на ногах, нарушения работы почек (выделения белка с мочой). В тяжелых случаях гестоз может привести к преждевременной отслойке плаценты, кровотечению и необходимости экстренного кесарева сечения независимо от срока беременности, поэтому шутить с этим нельзя.
• Мужской фактор (неудовлетворительное качество спермы, требующее ее специальной обработки, выбора сперматозоида для оплодотворения клетки, а иногда — операции, чтобы получить сперматозоиды из яичек). Этот фактор повышает риск формирования эмбриона с генетическими мутациями, в результате которых он может остановится в развитии на ранних сроках беременности.
• Аутоиммунный фактор (по-простому — аллергическая реакция организма на клетки эмбриона или несовместимость с партнером, когда женский организм вырабатывает агрессивные антитела против клеток супруга). Это один из самых сложных факторов невынашивания беременности. Его труднее всего преодолеть, требуется лечение гормональными препаратами, иммунокорректорами, сеансами плазмафереза.
• Нарушение проходимости маточных труб (возможно даже у молодой, в остальном здоровой пары). В такой ситуации повышен риск гиперстимуляции яичников в программе ЭКО, при которой вырабатывается непривычно большое и поэтому агрессивное для организма женщины количество гормонов. Они, в свою очередь, вызывают серьезные нарушения в работе других органов и систем — могут привести к выпоту жидкости из сосудистого русла в брюшную, а в тяжелых случаях — плевральную полость и даже в сердечную сумку, нарушить работу сердечно-сосудистой системы, почек и т. д. В перспективе, при прогрессировании беременности, особенно если эта беременность многоплодная, эти риски возрастают, и такие женщины требуют особого внимания и комплексной терапии в условиях стационара.
• Многоплодная беременность (двойня, редко — тройня) частая ситуация после ЭКО, достаточно непростая для матери, все риски и проблемы в этом случае возрастают в два и более раз. Особенно это касается риска невынашивания беременности, преждевременных родов, и таких проблем, как гестоз. Но все это вовсе не значит, что нужно впадать в уныние, паниковать, нервничать, перелопачивать тонны малопонятной и от этого еще более страшной литературы, бояться выпить любую таблетку, особенно гормоны и замирать на кровати, сложив руки на груди на весь период беременности, чтобы, не дай Бог, лишний раз не пошевелиться, и не спровоцировать «чего-либо такого». Можно понять женщин, которые уже однажды сталкивались с проблемами невынашивания беременности после ЭКО, и их действительно пугает все, что происходит в их организме после зачатия. Нагрубание молочных желез — плохо, отсутствие нагрубания — еще хуже, боли «как перед менструацией» — все пропало, «ничего не болит» — значит все идет не так… Но хочется все-таки всех успокоить — не так все страшно, как это можно себе представить.

Сохранить и благополучно доносить «экошную» беременность поможет правильное обследование, проведенное до протокола ЭКО, и адекватное выполнение рекомендаций врача после программы.

День второй

На второй день культивации клетка делится на две. Образуются бластомеры.

Бластоме?ры — клетки эмбрионов на этапе дробления. Оплодотворенная яйцеклетка  делится на две дочерние клетки, называемые бластомерами. Каждый бластомер делится на две новые дочерние клетки, которые также получают название бластомеров.

Критериями качества эмбриона на данном этапе  являются его:

• размеры;
• форма;
• степень фрагментации (объем, который внутри эмбриона занимают безъядерные элементы цитоплазмы);

Чем больше внутри эмбриона бластомеров и чем меньше степень фрагментации, тем более качественным он считается. Такой зародыш имеет большой потенциал к дальнейшему нормальному развитию.

Многие эмбриологи используют классификацию, отражающую качество эмбрионов с помощью четырех букв латинского алфавита. Вот эта классификация:

• А – безъядерных фрагментов нет, высококачественный эмбрион;
• В – фрагментация до 20%, эмбрион среднего качества;
• С – содержание безъядерных элементов цитоплазмы больше 20%, но не достигает 50%, эмбрион удовлетворительного качества;
• D – количество ануклеарных (безъядерных) фрагментов цитоплазмы превышает 50%, такой эмбрион считается некачественным.

Также в этой классификации используются цифры, которые отражают количество бластомеров. Чем их больше, тем продукт слияния мужской и женской половых клеток считается лучше. Например, эмбрион «4В» оценивается более высоко, чем «3С». Ведь в нем больше бластомеров и меньше фрагментация.

Два ключевых фактора, оказывающих влияние на эффективность ЭКО

1. На 80% эффективность ЭКО зависит от «качества» эмбриона, переносимого в полость матки.
2. На 20% эффективность ЭКО зависит от состояния эндометрия или, говоря другими словами, от его готовности принять эмбрион или нет.

На сегодняшний момент, пожалуй, второй фактор является наиболее уязвимым, т. е. менее предсказуемым. Этому есть объяснения.

Сегодня наука значительно продвинулась в области изучения «качества» эмбрионов. В Клинике «ЭмбриЛайф» существуют новейшие, современные методы исследования эмбрионов, которые уже успели себя зарекомендовать с лучшей стороны. Безусловно данные технологии способны значительно повлиять на эффективность процедуры ЭКО, но только лишь с точки зрения оценки «качества» эмбрионов.

Остается вопрос по состоянию эндометрия. Несомненно, его можно «подготовить» для проведения процедуры ЭКО, но повлиять на развитие ситуации после пересадки эмбриона в полость матки, спрогнозировать дальнейший результат — невозможно.

Выбор оптимального момента для подсадки эмбриона

Как правило, в клиниках по лечению бесплодия практикуется подсадка эмбриона на вторые или третьи сутки после культивирования. На практике не было выявлено существенного влияния на результат беременности при переносе на вторые или на третьи сутки. Момент выбирают, исходя из анализа интенсивности, а также равномерности дробления эмбрионов. В случае, если на вторые сутки выбор сделать не получается – подсадка выполняется на следующий день.

Пациентке советуют предварительно позвонить в центр по лечению бесплодия и уточнить, как происходит оплодотворение яйцеклетки. Врач сообщает, когда ей следует подойти для процедуры переноса эмбрионов в матку.

Вопросы

Многоплодная беременность вызывает много вопросов.

Это наследственность или нет?

Наследственность в появлении идентичной двойни играет определенную роль. Если в роду были близнецы, то есть вероятность многоплодной беременности. Но близнецы рождаются в семьях и без такой наследственности.

Каковы прогнозы, если один плод замер?

Развитие событий напрямую зависит от того, на каком сроке произошла гибель плода.

В первом триместре возможно отмирание одного плодного яйца. Постепенно оно полностью рассасывается. Гибель или выкидыш второго эмбриона происходит в 24 % случаев. В остальных случаях неблагоприятных последствий для второго малыша не наблюдается.

Во 2 и 3 триместре гибель одного плода вызывает интоксикацию второго ребенка и матери.

Для второго плода опасно перераспределение крови, вызывающее гипоксию головного мозга и последующие нарушения его деятельности. Необходимо как можно раньше принять меры.

Во втором триместре при гибели одного близнеца формируется «бумажный плод». Он как бы высыхает. Для устранения влияния на мать и второго ребенка проводят окклюзию пуповины (прижигают лазером сосуды).

В третьем триместре основная причина внутриутробной гибели одного плода – СФФГ. Это показание к родам. Второй плод уже жизнеспособен, оставаться с мертвым ему опаснее. Кроме того, выделение продуктов распада вредит и матери.

Вам будет интересно узнать

Поможет ли пессарий при беременности двойней? О моем опыте читайте в статье.

Двойняшки от разных отцов — это реально? Подробнее об этой интересной теме — здесь.

Когда заканчивается токсикоз при многоплодной беременности? Узнайте тут.

Чем грозит низкая плацентация?

Сама по себе низкая плацентация не опасна, но она несет дополнительные риски.

Место прикрепления плаценты определяется на самых ранних сроках. По мере роста матки плацента может подниматься. Определяют характер плацентации во время второго УЗИ в 20 – 22 недели.

Угроза появляется со второго триместра.

Плод растет, давит на низко расположенную плаценту. Кровотечение, сдавливание сосудов, нарушение питания плода, отслойка плаценты и преждевременные роды – вот основные риски при низкой плацентации.

Кроме того, в нижней части матки меньше кровеносных сосудов, что обуславливает плохое питание плода. На поздних сроках низко сформированная плацента мешает опущению головки малыша в малый таз.

Почему развилось маловодие? Чем грозит?

Причин маловодия много.

В том числе:

• внутриутробное инфицирование плода;
• гибель плода;
• патология мочевыделительной системы плода или матери;
• гестоз;
• гипертония;
• курение;
• ожирение;
• сильное обезвоживание матери;
• плацентарная недостаточность;
• подтекание околоплодных вод из-за частичного разрыва пузыря.

Маловодие – это симптом, само по себе оно не опасно.

Если больше нет никаких признаков патологии плода и течения беременности – то это проходящее, функциональная особенность. Потребуется витаминопрофилактика.

Если же маловодие отмечается постоянно, то необходимо провести УЗИ, КТГ, допплерометрию и скрининг пороков развития по биохимическим тестам (АФП, ХГЧ и др.).

До появления УЗИ маловодие было косвенным признаком уродств плода и патологий беременности.

Особенностью монохориальной диамниотической двойни является одна плацента на двоих малышей. Для близнецов это опасно из-за нарушения кровообращения и недостатка питания. Поэтому будущей маме нужно принимать витамины и железо, соблюдать режим труда и отдыха, регулярно посещать ЖК и делать УЗИ.

Предыдущая запись Как воспитывать двойню?

Следующая запись Почему мальчик и девочка — королевская двойня?

Оптимальное количество эмбрионов, рекомендуемое для переноса

Как показывает практика, при экстракорпоральном оплодотворении лучше всего переносить в полость матки максимум два эмбриона, при условии, что оба отличаются высоким качеством. Если же качество эмбрионов вызывает сомнения, возможна пересадка трёх эмбрионов.

Некоторые центры по лечению бесплодия практикуют в процессе ЭКО перенос четырёх, и даже пяти эмбрионов. Окончательное решение в этом случае за эмбриологом. Но в последнее время всё больше известных специалистов – как отечественных, так и зарубежных – рекомендуют не подсаживать более 3-х эмбрионов. Ведь, как правило, чаще всего все эмбрионы или приживаются, или погибают.

Подсадка в полость матки большого количества эмбрионов резко увеличивает риск развития в процессе экстракорпорального оплодотворения многоплодной беременности. Поэтому постарайтесь обсудить этот вопрос с вашим доктором.
 

День третий

Нормальный эмбрион на третий день развития имеет от 7 до 9 бластомеров. Он уже начинает выполнять заложенную в нем генетическую программу.

На данном этапе многие зародыши прекращают свое развитие. Это происходит по причине наличия дефектов генетического материала.

«Блок развития» – так называют эмбриологи явление, которое обеспечивает естественный отбор. Процесс размножения весьма сложен. В ДНК часто случаются поломки. «Поломанные» эмбрионы останавливаются в развитии.

Оценка их качества происходит точно так же, как на второй день. Используется аналогичная классификация. Только бластомеров становится больше. Поэтому описываются они, например, как 8А.

Классы эмбрионов по качеству

После оплодотворения зиготы классифицируются по количеству пронуклеусов. Для дальнейшей культивации отбирают те, которые имеют характеристику 2pn и содержат в себе два пронуклеуса.

На 2-4 сутки эмбрионы классифицируются следующим образом:

• А — равномерное деление без фрагментации;
• В — фрагментация затрагивает менее 20% зиготы;
• С — фрагментация 20-50%;
• D — более 50% зиготы фрагментировано, эмбрион некачественный.

Эмбрионы высшего качества обозначаются буквой А. В и С считаются средними и удовлетворительными.

Количество бластомеров обозначается числом. Чем больше бластомеров, тем выше цифра и такой эмбрион будет более жизнеспособен. Например, эмбрион 5В будет лучше, чем 3С, так как в нем больше Б и менее выражена фрагментация.

Развитие эмбриона по дням после оплодотворения яйцеклетки

На 5 сутки параметры классификации немного меняются. В этот период уже начинают оцениваться другие параметры:

1. Стадия экспансии. Оценивается от 1 до 6, где 1 — незрелая бластоциста с полостью, которая занимает около половины объема, а 6 — бластоциста с разорвавшейся блестящей оболочкой.
2. Качество внутриклеточной массы (ВКМ). Здесь используются буквенные обозначения. A — плотная, хорошо визуализируемая ВКМ. В — присутствует незначительное количество дефектов. С — неразличима или имеет значительные дефекты структуры. D — дегенеративная ВКМ.
3. Качество трофэктодермы. Трофэктодерма также оценивается буквенно. А — однослойная многоклеточная оболочка. В — несколько слоев клеток, неравномерное расположение или недостаточное их число. С — присутствуют различные включения или малое количество клеток. D — дегенеративный трофобласт.

Модифицированный протокол ЭКО

Модифицированный протокол ЭКО проводят женщинам, у которых имеется высокий риск спонтанной овуляции, начиная с 2-3 дня цикла. Для отслеживания динамики роста проводится постоянный УЗИ-контроль. Как только фолликул вырастает до 14-15 мм, женщине вводится антагонист гонадотропин-релизинг гормона, чтобы приостановить синтез лютеинизирующего гормона и, следовательно, сам процесс овуляции. Для оптимального дальнейшего развития фолликула назначается прием фолликулостимулирующего гормона в течение нескольких дней. По итогам УЗИ, если размер фолликула достиг 18 мм, врач-репродуктолог вводит пациентке гормон ХГЧ, и спустя 35 часов проводится пункция яичника для дальнейшего проведения процедуры искусственного оплодотворения.

Современные тенденции успешной подсадки эмбрионов

Как подготовиться к успешному ЭКО? Необходимо соблюсти 5 правил:

• Продленная культивация до 5 суток и, при необходимости, провести ПГД – предимплантационную диагностику. ПГД позволяет оценить качество генетического материала и числовой набор хромосом клеток зародыша. 
• Селективная подсадка одной бластоцисты. Выбирают один, самый лучший эмбрион на подсадку. Риски многоплодной беременности при ЭКО высоки и пациентка может потерять долгожданную беременность в середине срока вынашивания. 
• Для трансфера использовать мягкие, биологически инертные (нетоксичные) катетеры, неспособные навредить эмбриону. Катетеры с такими характеристиками позволяют быстро и деликатно поместить эмбрион в полость матки. Проникновение в матку с целью подсадки происходит в 2 этапа. Первый – полым катетером, более жестким, врач проходит цервикальный канал. Второй – мягким катетером, сквозь отверстие в первом катетере, вводится зародыш вместе с жидкостью для культивации в полость матки. Это происходит очень плавно, без резких движений. 
• Назначение вагинальных форм прогестерона, чтобы поддержать имплантацию (до подсадки) и постимплантационный период развития беременности. После пункции фолликулов врач подбирает дозировку прогестерона. Нельзя заменять или отменять его назначение самостоятельно. Этот гормон способствует открытию окна имплантации и от него зависит успех подсадки эмбрионов. Кроме этого, препарат обладает токолитическим эффектом – происходит расслабление матки. 
• Использование низкомолекулярных форм гепарина для профилактики тромбообразования и улучшения кровообращения в микрососудах, окружающих и питающих эмбрион, начиная с момента прикрепления. Пациентам с гиперстимуляцией яичников, привычной невынашиваемостью, повышенной свертываемостью крови гепарин назначают в терапевтических дозах. 

Формирование

В момент оплодотворения сперматозоидом яйцеклетка превращается в зиготу. Оплодотворения могут проводить в пробирке, либо при помощи вспомогательных методов ИКСИ и ПИКСИ.

В течение первых 24 часов зигота пытается делиться и в конце концов она раздваивается и образуются бластомеры. Уже на этом этапе врач может выбрать качественные эмбрионы, которые не отстают в развитии. Если зигота делится слишком медленно, то это является признаком нарушения.

Эмбрион продолжает активно дробиться, пока не образуется 8 бластомер. На этом этапе могут сформироваться однояйцевые близнецы. Как только бластомеры перестают дробиться, эмбрион превращает в морулу. Следующим этапом внутри эмбриона образуется полость и эмбрион продолжает дробиться, он превращается в бластоцисту из 16 и более клеток.

На этапе бластоцисты зародышу необходимо прикрепиться в полости матки, чтобы начать питаться от организма матери и продолжить расти. Такое состояние наступает на 5 день после оплодотворения.

Способы искусственного прерывания беременности

Самым относительно безопасным периодом для прерывания беременности считаются первые 6 недель, когда возможно провести медикаментозный или вакуумный аборты. Специальные препараты различных групп, оказывающие влияние на функцию желтого тела, сократительную активность матки и вызывающие аборт, используют только до 3 недель.

Искусственное прерывание беременности с использованием вакуум-аспирации проводят только на ранних сроках до 5-6 недель. Это менее травматичный способ в сравнении с выскабливанием. В полость матки вводится специальное устройство, создающее отрицательное давление, в результате плодное яйцо отторгается от стенки, потому что на ранних сроках оно еще слабо связано со стенкой матки и легко удаляется. Такое прерывание беременности сопровождается меньшим травмированием матки и незначительной потерей крови.

Начиная с 6 и до 12 недели, прерывание беременности осуществляют только выскабливанием. Такой аборт проводят в операционной специальными инструментами. В процессе прерывания беременности таким методом сначала расширяется канал шейки матки, а затем проводят непосредственно выскабливание специальной петлей. Перед проведением первого аборта обязательно определяют резус-фактор женщины. Это необходимо потому, что существует вероятность унаследования эмбрионом резус-фактора отца, а в процессе его разрушения кюреткой фетальные эритроциты могут попасть в кровь матери и вызвать сенсибилизацию организма матери, что может негативно повлиять на вынашивание последующих беременностей.

Искусственное прерывание беременности на поздних сроках, начиная с 13 и до 28 недели, разрешается только при наличии обоснованных медицинских и социальных показаний и при отсутствии противопоказаний по здоровью. Существуют следующие варианты искусственного прерывания такой беременности: умерщвление ребенка в утробе и вызывание искусственных родов; прерывание беременности посредством частичного вхождения, голову плода раздавливают щипцами; методом эвакуации плода, когда проводят полное расчленение в утробе и извлекают частями; инъекцией умерщвляют плод и начинаются естественные роды; кесаревым сечением.

Категории

При культивации эмбрионов врач производит условную оценку бластоцист. Это помогает выбрать самые качественные клетки для дальнейшей подсадки. Врач оценивает степень зрелости, внутриклеточную массу и толщину наружного слоя. Выставляя оценку из одной цифры и двух букв соответственно.

Рассмотрим, что означают эти цифры и буквы.

1 — не зрелая, полость составляет половину объема;

2 — бластоциста не больше, чем дробящийся эмбрион;

3 — бластоциста намного больше дробящегося эмбриона, полость большая;

4 — полость занимает всю бластоцисту, она начинает пробиваться через оболочку;

5 — бластоцисты продолжает разрывать оболочку;

6 — бластоциста без оболочки.

Первая буква А характеризует содержимое клетки, то есть ту массу, из которой будет в дальнейшем формироваться ребенок:

А — качественная, клеток много;

В — относительно качественная, имеет небольшие отклонения;

С — наблюдаются серьезные нарушения;

D — очень плохое качество бластоцисты.

Вторая буква описывает состояние внутриклеточной оболочки, от которой в последствии будет зависеть процесс прикрепления плода к стенке матки.

А — отличное качество, слой состоит из большого количества клеток;

В — есть небольшие отклонения, например, клеток меньше, либо они располагаются в два слоя;

С — клеток мало, слой плохого качества;

D — очень плохое качество слоя.

Таким образом, можно сделать вывод, что самый качественный эмбрион будет с обозначением 4АА и 5AA. Допустимы к подсадке все бластоцисты, кроме самых плохих и незрелых, который по определению не смогут имплантироваться.